据医疗保障局、工伤保险局对我院的医疗保险工作的督查结果，为了更好的开展医疗保险的工作，对相关科室和人员提出医保工作的要求，希望大家务必予以配合、支持。
    一、工伤保险方面：（各个临床科室医生、科室计费人员、收费窗口人员、急诊门诊医生、医保科、）
    1、接诊病人第一时间核实病人的工伤身份，确定工伤或疑似工伤患者按工伤保险的要求执行，（门急诊医生、收费窗口人员、临床科室医生），工伤患者建立登记上报制（收费窗口人员上报收费党群、科室主任上报医保科群），由医保科建立登记存档。
    2、特殊材料使用，内固定材料首先选择国产，要规范，限额，执行先审批后使用流程。急诊使用先报备，次日立即补齐审批手续。
    3、用药控制在目录范围内，药占比要控制在45%以下。
    4、涉嫌过度检查：与伤情无关的检查尽量不做，因需要做的检查（特别是大型检查）病誌需注明原因。
 5、工伤与疾病同时存在，伤治好后办理出院再办住院按医保住院报销。
6、如达到出院指征病人不肯出院，报医保科，再由医保科报工保局。
二、职工医保方面：
1、接诊病人第一时间核实病人的职工医保身份，收取患者的医保卡，并告知住院期间不能到任何诊所、药店、医院使用医保卡。（收费窗口人员、住院接诊医护人员）
2、住院时间少于3天或无实质性治疗的，医保基金原则上不予报销（急诊抢救病人除外）。住院病人同一疾病两次住院间隔时间不得少于28天。
3、院内转科治疗不能断帐结算。
4、因工伤、生育、自残、自杀、他伤、犯罪、汹酒、吸毒、宠物致伤、交通、医疗事故等原因造成的伤害和有第三方责任的意外伤害，不纳入医保结算
5、职工医保的意外伤害或因意外伤害致的二次手术住院患者，需填写意外伤害调查表（住院收费处领表填写、患者单位签字盖章、医院医保科签字盖章后交住院结算处），如主管医生发现患者涉嫌诈保骗保的，立即报告医保科。
6、因病情需要转上级医院（省级或省外医院）治疗的患者，必须先进行本次住院费用结算，再由主管医生开具转诊单，科主任审核签字后到医保科办理网上转诊申请并进行登记。
7、生育保险因特殊原因需从A院转到B 院者，在A院发生的医疗费用一律自费。
三、城乡居民医保方面：
1、贫困户患者：
(1)执行先诊疗后付费政策。
(2)次均费用按各科室核定的次均费用考核。
(3)可报比各科室均按要求达到92%进行考核。
 (4)县域外转诊的贫困患者都需要办理转诊手续。
2、一般农户：
(1)住院时间<24小时（急诊抢救病人除外）。
(2)因工伤、保胎、不孕不育、自残、自杀、他伤、犯罪、汹酒、吸毒、宠物致伤、交通、医疗事故等原因造成的伤害和有第三方责任的意外伤害，不纳入医保结算。
 (3)意外伤害如：淹溺、触电、雷击、外伤大出血、气管异物、误吸、一氧化碳中毒、烧伤、烫伤、骨折、蛇咬伤、划伤、跌伤、割伤等。接诊医生（急症科医生、各临床科室接诊医生）必须在住院证上注明意外伤害的相关病史, 由住院收费处登记并申报中华联合保险公司核查。经核查后不能报销者，住院收费处反馈给科室督促缴费。
 (4)如患者隐瞒意外伤害病史以内科疾病办理入院手续住院，住院期间有客观检查依据体现意外伤害病情的，主管医生有责任上报到住院收费处，再由住院收费处报中华联合保险公司核查。隐瞒不报者导致医疗保障局核查拒绝报销时追究其相关责任。
(5)小额意外伤害报销比例55%；大额意外伤害报销比例55%，一年内限额15000元，一般农户:[总费用-（15000+起付线+8000+自费费用）(<3万)]x55%,(3-8)万x65%,(8-15)万x75%,>15万x85%,30万封顶。贫困户: [总费用-（15000+起付线+4000+自费费用）(<3万)]x60%,(3-8)万x70%,(8-15)万x80%,>15万x90%。
四、居民医保、职工医保、生育保险、工伤医保共同的要求。
1、严禁挂床住院，严格掌握入院、出院指征。
2、严格执行职工、居民、工伤、生育等医疗保险管理相关政策,规范医务人员的诊疗行为，做到合理检查、合理用药、规范治疗。
 3、住院病人出院时，只能提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），不得带检查和治疗项目出院；出院带药的数量和品种必须在出院记录和出院医嘱中详细记录，急性病不得>7天量，慢性病不得>15天量（不能拆散的药品，以最小包装量为限），品种数不得>4个，避免累计出院带药超量，超过规定范围不予以医保支付。
4、科室记账员应核实患者的住院费用，科室负责住院费用的催缴工作，出院时患者拒绝做或其他原因未做的检查进行退账处理，检查单留病历存档保存。医嘱、费用清单、检查回报单应对应一致。
5、患者出院或因病情转上级医院治疗时，及时开具出院医嘱并断帐发送出院，要求患者及时结算，生育保险的最迟在28天内进行结算。
6、住院结算处、特慢门诊执行报销时索取的资料及对应病种应准确无误，导致医疗保障局核查拒绝报销时追究其相关责任。
 
7、特慢门诊的申请流程：
(1)尿毒症: 由住院医生填写特殊病种既往史、诊断依据、诊断结论、治疗方案，并出具诊断证明、出院小结、相关的客观检查结果；科室负责人签字；初审意见由刘文虎、黄晖签字审核；盖医保科公章后交医疗保障局终审。
 (2)癌症: 由住院医生填写特殊病种既往史、诊断依据、诊断结论、治疗方案，并出具诊断证明、出院小结、相关的客观检查结果；科室负责人签字；初审意见由李志勇签字审核；盖医保科公章后交医疗保障局终审。
   (3)其他特殊病种:由专科主管医生填写特殊病种既往史、诊断依据、诊断结论、治疗方案，并出具诊断证明、出院小结、相关的客观检查结果；科室负责人签字后交医疗保障局参加（每年3、9月）评审。