全民参保依据	1.党的二十大报告指出：要健全覆盖全民、统筹城乡、 公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系。积   极发展商业医疗保险。 2.《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意 见》指出：坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法 覆盖全民。 3.《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》规 定：公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务。 4.《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机 制的指导意见》指出：深入实施全民参保计划。落实公民 依法参加基本医保的权利和义务，引导公民增强自身健康 第一责任人意识和主动参保意识。建立对居民医保连续参 保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制。
集中参保 时 间	2024年9月1日至12月31日。
缴费标准	个人缴费400元/人，财政补助不低于670元/人。

 
 

缴费途径	1.“湘医保 ”微信公众号。 2.“湘税社保 ”APP或其微信小程序。 3.湖南省税务局官网“湖南税务社保费网上缴费系 统 ”。 4.各合作商业银行的柜台、智能POS机、手机APP、微 信公众号。 5.各乡镇、社区医保经办服务点和村级经办服务。
	6.缴费凭证：使用湘税社保手机APP、微信小程序缴费 的，可在程序内部的“我的缴费记录 ”模块查询电子缴费 凭证。通过银行柜台缴费的，以银行收款凭单作为缴费依 据。通过智能POS机缴费的，以机打小票作为缴费依据。  也可以通过网上(http://hunan.chinatax.gov.cn/)打印  缴费凭证。

 

奖励措施	1.连续参保奖励： 自2025年起，连续参加居民医保满4 年，之后每连续参保1年可提高大病保险最高支付限额不低 于1000元。如果中断参保，前期连续参保积累的年限自动  清零，再参加居民医保时，年限需要重新计算，前期积累  的奖励额度继续保留。 2.零报销奖励： 自2025年起，参加居民医保的群众， 如果当年没有使用过包括门诊、住院在内的所有医疗费用  的医保基金报销，在下一年度提高城乡居民大病保险的最  高支付限额，每增加1年提高最高支付限额不低于1000元。

约束措施	1.对未在集中参保期参保的约束： 自2025年起，除 新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保 的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月。 2.对断保的约束： 自 2025年起，断保再参保的，设 置固定待遇等待期3个月。每多断保1年，在3个月的固定 待遇等待期基础上再增加1个月的变动待遇等待期。变动 待遇等待期可以通过缴费进行修复，但连续断缴4年及以 上的，修复以后的变动待遇等待期不少于3个月，加上原 有3个月的固定待遇等待期，需至少等待6个月。待遇等  待期间不能享受医保报销。

 

帮扶措施	1.对特困人员、重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿 童参保给予全额资助，对最低生活保障对象、防止返贫监 测对象、最低生活保障边缘家庭成员参保给予半额资助。 2.鼓励职工医保参保人员用个人账户余额为8类近亲 属(配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、 孙子女、外孙子女)代缴居民医保费(个账代缴当前无法打 印税务完税凭证，如需完税凭证要通过税务渠道缴费)。 3.鼓励有条件的县市区、乡镇街道、集体、单位或其 他社会经济组织对居民医保个人缴费给予扶持和资助。
待遇享受时间	2025年1月1日至12月31日。新入学大中专院校学生医 保待遇享受期为2024年9月1日至2025年12月31日

 

医保待遇

参保后，可享受基本医保、大病保险、医疗救助“三重 保障 ”待遇。 第一重保障：基本医保： ①门诊待遇：可在乡镇卫生院、村卫生室享受普通门诊 待遇，报销70%,年度 420元封顶；可在乡镇卫生院、村卫生 室享受高血压、糖尿病“两病 ”门诊待遇，报销70%,其中高 血压年度报销 360元封顶，糖尿病年度报销 600元封顶；可 享受 47种慢特病门诊待遇，报销70%，年度报销 1260~ 42000元不等；可享受“双通道 ”门诊待遇，报销60%。 ②住院待遇：年度报销 15万元封顶。 ③生育待遇：产前检查补助 600元；平产补助 2000元， 剖宫产补助 3000元。 第二重保障：大病保险：年度报销 40万元封顶。 第三重保障：因病致贫人员可向户籍所在地的乡镇人民 镇府(街道办事处)申请医疗救助、再救助、重特大疾病医疗 救助。

 

医保咨询 电话	靖州县：8258028
税务咨询 电话	靖州县：8225030
惠民型商业补充 医疗保险	“湖南医惠保 ”:168元/年，参加湖南省基本医疗保 险的参保人均可购买，不限年龄，不限既往史。在保险  期间内，被保险人在定点医院接受住院治疗，必须且合  理的政策范围内住院医疗费用经基本医保、大病保险结  算后，剩余的个人自负住院医疗费用起付线16000元，报 销比例70%,保额200万元；必需且合理的政策外住院医疗 费用起付线15000元，报销比例50%,保额200万元。 购买方式：打开手机，关注“湖南医惠保 ”微信公  众号，或通过支付宝、湘医保APP搜索“湖南医惠保 ”,   以及扫一扫线下官方二维码，均可进入参保页进行购买， 并查看投保和理赔情况。

 
靖州县2024年城乡居民医保政策明白卡
 

城乡居 民医保  住院报 销政策	定点医疗机构类别	住院起付线 (元)	报销比例 (目录内)
	乡镇卫生院	200	85%
	一级或不设等级医疗机构	500	82%
	二级医疗机构：县人民医 院、县中医医院、县妇保 院	800	80%
	三级医疗机构：怀化市二 医院靖州院区	1200	65%
	省部属医疗机构	2000	60%

 
 

城乡居 民医保  住院报 销政策	一个结算年度内(1月1日～12月31日),在同级  别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按 50%计算。起付标准年度累计不超过 3000元。
	除危急重症患者抢救外，在非医保定点医疗机 构发生的医疗费用不予报销。异地长期居住人员在 备案地就医结算时，医保基金的起付标准、支付比 例、最高支付限额和参保地标准一致。异地转诊人 员和异地急诊抢救人员支付比例下降 5个百分点， 临时外出、非急诊且未转诊的异地就医人员支付比 例下降 10个百分点。
	一个自然年度内，住院(含参照住院待遇进行 管理、“双通道 ”药品单行支付管理)医疗费用的 最高实际支付限额为 15万元。

 

城乡居 民医保  门诊报 销政策	普通门诊：参保居民在乡镇卫生院、定点村卫 生室就诊时，门诊医疗费用不设起付线，一个结算 年度内，政策范围内医疗费用报销 70%,最高报销  限额 420元/人/年。
	高血压、糖尿病“两病 ”门诊：不设起付线， 按照70%比例报销，高血压患者每年最高报销限额    360元，糖尿病患者每年最高报销限额 600元；同  时患有高血压、糖尿病患者年度最高可报销 960元。 因病情发展，达到特殊病种门诊准入标准的，按照  特殊病种门诊管理，停止享受“两病 ”门诊用药专  项保障待遇。
	“双通道 ”药品门诊：不设起付线，政策范围 内药品费用按 60%的比例报销。实行责任医师负责 和待遇申请审核制度。

 
 

城乡居 民医保  门诊报 销政策

特殊病种门诊：指享受恶性肿瘤、高血压病3级(有心、脑、肾、 眼并发症之一)、糖尿病(合并心、肾、眼、足神经病变之一)、冠心病、 脑血管意外(包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血)后遗症康复治疗、  血友病、精神分裂症、肺结核、系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、脑及   血液系统并发症之一)、慢性再生障碍性贫血、肝硬化、帕金森病、肺   心病(出现右心衰者)、风湿性心脏病(心功能三级)、哮喘、类风湿性    关节炎、慢性乙型肝炎、原发性血小板减少症(ITP)、多发性硬化症、 重症肌无力、肝豆状核变性、多发性骨髓瘤、系统性硬化症、视神经  脊髓炎谱系疾病、垂体瘤、克罗恩病、癫痫、阿尔茨海默病、中重度  银屑病、肺动脉高压、地中海贫血、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤晚  期恶病质(家庭病床)、植物状态(家庭病床)、晚期血吸虫病、肾病综  合征、抑郁症(重度)、强直性脊柱炎、前列腺增生症、器官移植后抗  排异治疗、子宫内膜异位症(术后6个月内)、艾滋病、慢性肾功能衰竭 (门诊透析治疗)、尘肺、苯丙酮尿症、儿童脑瘫康复治疗(1～7岁)、 小胖威利症等47种慢特病门诊待遇的参保人员，在门诊发生的政策范  围内费用，不设起付线，在政策规定的药品费用限额内，按照70%比例 报销(慢性肾功能衰竭门诊透析治疗报销比例80%)。慢特病待遇享受人 员住院治疗期间，暂停享受慢特病门诊待遇。

 

城乡居民 大病保险 政    策	补偿段	一般居民 报销比例	特困人员、低保对象、 返贫致贫人口报销比例
	0至3万元(含)部分	60%	65%
	3万元以上至8万元(含 部分	65%	70%
	8万元以上至15万元 (含)部分	75%	80%
	15万元以上部分	85%	90%
	大病保险起付标准按全省上年度居民人均可支配收入的   50%左右确定(2024年为 1.6万元),特困户、低保户、返贫致 贫人口起付线降低 50%:年度最高支付限额为 40万元，特困  户、低保户、返贫致贫人口年度支付限额不封顶。
产前检查 费和生育 医疗费用 补助政策	产前检查费最高补助标准为 600元；平产最高补助标准 为 2000元；剖宫产最高补助标准为 3000元。孕产妇因高危 重症救治发生的医疗费用，参照因疾病住院相关标准支付。

 
 

城乡居民 特殊门诊 医疗救助 政    策	救助对象	门诊救助 起 付 线	门诊救助比例
	一类救助对象(特困供 养人员、孤儿、事实无人  抚养儿童)	不设起付线	年度救助限额不 超过 8000元，政策  范围内个人自负医疗 费用按照 90%的比例 给予救助。
	二类救助对象(最低生 活保障对象、最低生活保  障边缘家庭成员、重度残  疾人和纳入监测范围的防  止返贫监测对象)	1000元	年度救助限额不 超过 8000元，政策  范围内个人自负医疗 费用按照 50%的比例 给予救助。
	三类救助对象(不符合 一类、二类救助对象条件， 但因高额医疗费用支出导  致家庭基本生活出现严重  困难的因病致贫大病患者)	三类救助对象不享受特殊疾 病门诊医疗救助。

 
 

城乡居民 住院医疗 救助政策	救助对象	住院救助 起 付 线	住院救助比例
	一类救助对象(特困 供养人员、孤儿、事实  无人抚养儿童)	不设起付线	10万元以内的个人 自负政策范围内医疗费 用部分，按 90%比例救 助。
	二类救助对象(最低 生活保障对象、最低生  活保障边缘家庭成员、 重度残疾人和纳入监测 范围的防止返贫监测对 象)	1000元	救助标准以上、10  万元以内的个人自负政  策范围内医疗费用部分， 按70%比例救助。
	三类救助对象(不符 合一类、二类救助对象  条件，但因高额医疗费  用支出导致家庭基本生  活出现严重困难的因病  致贫大病患者)	5000元	救助标准以上、10  万元以内的个人自负政  策范围内医疗费用部分， 按 50%比例救助。
	对符合医疗救助条件的困难退役军人，在年度救助限额内， 对照同类困难人员医疗救助标准提高10%比例给予救助。

 

城乡居民 再 救 助 制    度	对基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后， 政策范围内个人负担医疗费用超过 5000元，且有返贫致  贫风险的救助对象，经规范的申请、审核程序，按照 50% 的比例进行再救助，年度最高救助 10万元。
重特大疾 病医疗救 助政策	重特大疾病参保对象，经基本医保、大病保险和医疗 救助(含再救助)支付后，政策范围内年度个人累计自付住 院医疗费用高于 1万元的部分，享受重特大疾病住院医疗 救助，救助比例 60%,不设封顶线；政策范围内年度个人  累计自付门诊医疗费用(含双通道药品协议有效期内个人  自负费用、门诊慢特病费用限额内个人自付药品费用等)  高于 1万元的部分，享受重特大疾病门诊医疗救助，救助 比例 60%,重特大疾病门诊医疗救助年度支付限额为 10万 元。

 
靖州县2024年城镇职工医保政策明白卡
 

名  称	政  策  内  容
城镇职 工医保 参保缴 费政策	用人单位	按上年度本单位在职职工工资总额的 8.5%（含生 育 0.5%）缴纳。
	职工个人	按上年度本人工资收入的2%缴纳。
	灵活就业 人    员	以全省职工医保的缴费基准值（上年度全省城镇 从业人员全口径月平均工资）的 60%作为缴费基数， 按 8%的缴纳费率。
	大病保险	参加职工医保的单位和个人（含退休人员）,必须 同时参加职工大病保险，2024年缴纳标准暂定为 180  元/年（即 15元/月）。在职职工原则上按月缴纳大病 保险费，无个人账户的灵活就业人员、退休人员在每  年1月底前按年缴纳当年度的大病保险费；有个人账户 的灵活就业人员每月从个人账户代扣。

 

个人账户	在职职工	按本人参保缴费基数的 2%划入。
	退休职工	由统筹基金按定额划入，按全省企业退休人员  和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的 2% 确定，2024年为 75元/月。
	灵活就业 人    员	2023年1月1日后参保的不建立个人账户
城镇职工 医保门诊 报销政策	普通门诊：对于政策范围内门诊医疗费用，定点门诊统筹 药店、定点一级医疗机构以及基层医疗卫生机构不设起付线， 按70%比例支付：定点二级医疗机构每次起付标准 50元，起付    线累计不超过 200元，定点三级医疗机构每次起付标准 100元， 起付线累计不超过 300元，起付标准以上的部分按60%比例支付； 一个年度起付累计不超过 300元：在职职工年度最高支付限额    为 1500元，退休人员为 2000元。
	“双通道 ”门诊：不设起付线，政策范围内药品费用按70%的比 例报销。实行责任医师负责和待遇申请审核制度。

 

城镇职工 医保门诊 报销政策

特殊病种门诊：指享受恶性肿瘤、高血压病3级（有心、脑、肾、 眼并发症之一）、糖尿病（合并心、肾、眼、足、神经病变之一）、 冠心病、脑血管意外（包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血）后遗  症康复治疗、血友病、精神分裂症、肺结核、系统性红斑狼疮（有心、 肺、肾、脑及血液系统并发症之一）、慢性再生障碍性贫血、肝硬化、 帕金森、肺心病（出现右心衰者）、风湿性心脏病（心功能Ⅲ级）、 哮喘、类风湿关节炎、慢性乙型肝炎、原发免疫性血小板减少症 （ITP）、多发性硬化症、重症肌无力、肝豆状核变性、多发性骨髓瘤、 系统性硬化症、视神经脊髓炎谱系疾病、垂体瘤、克罗恩病、癫痫、 阿尔茨海默病、中重度银屑病、肺动脉高压、地中海贫血、慢性阻塞 性肺疾病、恶性肿瘤晚期恶病质（家庭病床）、植物状态（家庭病 床）、晚期血吸虫病、肾病综合征、抑郁症（重度）、强直性脊柱炎、 前列腺增生症、器官移植后抗排异治疗、子宫内膜异位症（术后6个月 内）、艾滋病、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）等43种慢特病门诊  待遇的参保人员，在门诊发生的政策范围内费用，不设起付线，在政  策规定的药品费用限额内，在职职工按照 80%、退休人员按照 85%比  例报销。支付额度按月管理，当季度未使用完的额度清零。

 

城镇职工 医保住院 报销政策	定点医疗机构类别	第一次住院 起付线(元)	报销比例 （ 目录内）
	乡镇卫生院	200	93%
	一级或不设等级医疗机构	500	92%
	二级医疗机构：县人民医院、 县中医医院、县妇保院	800	90%
	三级医疗机构：怀化市二医院 靖州院区	1100	85%
	省部属医疗机构	1600	80%

 

城镇职工 医保住院 报销政策	一个结算年度内（1月1日～12月31日）,在同级别  医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按 50%收 取。起付标准年度累计不超过 2000元。退休人员报销  比例在上述标准上提高 2%。
	除危急重症患者抢救外，在非医保定点医疗机构发 生的医疗费用不予报销。异地长期居住人员在备案地就 医结算时，医保基金的起付标准、支付比例、最高支付 限额和参保地标准一致。异地转诊人员和异地急诊抢救 人员支付比例下降 5个百分点，临时外出、非急诊且未 转诊的异地就医人员支付比例下降 10个百分点。
	一个结算年度内，住院（含参照住院待遇进行管理、 “双通道 ”药品单行支付管理）医疗费用的最高实际支  付限额为 15万元。
	住院报销：缴费必须满30天后才可以享受政策。 生育保险：缴费必须满一年后才可以享受政策。

 
 

城镇职工 大病保险 政    策	职工医保参保人员患大病发生高额医疗费用， 经职工基本医保按规定支付后，个人负担的政策  范围内医疗费用，扣除大病保险起付线以后（按  全省上年度居民人均可支配收入的 50%左右确定， 2024年暂定为 1.6万元，支付比例为 90%,年度最 高支付限额为 50万元。 对参加职工医保的特困人员、低保对象、返 贫致贫人口起付线降低 50%、支付比例提高 5个 百分点，取消最高支付限额。
	属于《湖南省医疗救助办法》（湘政办发 （2021）62号）规定的医疗救助对象，按政策享 受医疗救助。

 
 
 

城镇职工 医保退休 政    策

职工达到法定正常退休年龄（灵活就业  人员年龄男满 60周岁、女满 55岁）或领取  基本养老金后，累计缴费年限达到规定年限  （男满 30年，女满 25年；本省范围内实际  缴费满 11年，以后每年增加 1年，逐步达到 15年）,可办理职工医保退休人员待遇确认手 续，按规定享受退休人员医保待遇。缴费年  限不足的，一次性补缴职工医保费后，方可  办理职工医保退休手续，办理后不再缴纳职  工医保费，但需每年缴纳大病保险费。

 

待遇保障与结算
 
慢性肾衰（血透）慢特病门诊待遇保障范围包括：血液透 析、血液透析滤过、血液灌流相关治疗、医用耗材，及必要的 检查检验、辅助用药的费用。
全市范围内慢性肾衰（血透）慢特病门诊待遇统一实行按 月度定额医保结算。我市定点医疗机构月度定额医保结算标准 为：一级及未定等级定点医疗机构 4300元/人，二级定点医疗 机构 4800元/人，三级定点医疗机构 5300元/人。不得擅自提 高月度定额医保结算标准。定额医保结算标准内不设起付线， 目录内不设先行自付比例，不区分在职退休，职工医保报销 90%，职工个人自付定额标准的 10%，居民医保报销 80%，居 民个人自付定额标准的 20%；定额医保结算标准外的门诊医疗 费用由就医定点医疗机构承担。

慢性肾衰（血透）慢特病门诊待遇月度定额医 保结算实行单列管理，可与其他慢特病门诊待遇同 时享受。慢性肾衰（血透）门诊实际报销金额计入 年度职工或居民医疗保险（含大病保险）最高支付 限额内。住院期间的血液透析治疗费用纳入住院结 算，不重复纳入慢特病门诊待遇结算。
 
本方案自 2024年10月1日起执行。

 
怀化市职工医疗互助
  
1 、第十一期职工医疗互助活动分为职工住院  医疗互助项目和女职工特殊疾病保障项目，职工住 院医疗互助项目缴费标准为每人每年90元；女职工 特殊疾病保障项目缴费标准为每人每年10元，每人 限缴一份。参加人在互助保障期限内生病住院，或 者初次患有女职工特殊疾病保障项目规定病种之一 的按实施办法有关规定进行补助。

2、互助活动责任期内，参加城镇职工基本医疗保险的 职工，在怀化市城镇职工基本医疗保险指定医院住院，发  生符合医保基金支付范围的住院医疗费用，在基本医疗保  险大病补充医疗保险、公务员补助等报销后，对剩下的个  人自付部分(现金支付金额 + 个人账户支付金额)，减部分 政策自付(乙类先自付)的30%，减完全政策自付(全自费+超 限额自付、超限价总金额)，减应付起付线。采取分段计算 法，按以下比例核算互助活动补助金:
① 10000元以下部分补助55%，补助金不足200元的按 200元补助；
② 10001元～20000元的部分补助 60%；
③ 20001元～30000元的部分补助 65%；
④ 30000元以上的部分补助 70%。
 

3、凡异地住院的，对剩下的个人自付部分
(现金支付金额+个人账户支付金额)，减部分政策 自付(乙类先自付)的30%，减完全政策自付(全自  费+超限额自付、超限价总金额)，减转外自理费， 减应付起付线，按55%执行。
累计补助总额不得超过最高补助限额8万元。
病种包干(参加城乡居民医保、一站式结算和 新农合)的职工，在基本医疗保险报销后，按个人 自付部分的40%执行。
4、生育住院的以家庭为单位，当年每生育一 胎一次性补贴 800 元。

4、女职工特殊疾病保障项目的保障 病种为初次发生原发性乳腺癌、子官癌、
子官颈癌、卵巢癌、输卵管癌阴道癌六种， 不包括原位癌。参加人年龄应在65周岁以  下。
本互助活动保障期内，参加人患保障 项目病种之一的，可获一次性补助金 1万 元。
在职职工在住院期间必须处于休假状 态。

所需纸质档资料：
1、普通住院：①申请单1张 ②医保结算单 ③ 身份证 ④银行卡。（复印件）
2、生育住院： ①申请单2张； ②结婚证； ③ 当年的生育证明； ④生育住院的结算单； ⑤夫妻 两人身份证； ⑥银行卡。（复印件）
3、女职工特殊疾病： ①申请单2张； ②医保 结算单； ③住院发票； ④出院记录； ⑤诊断证 明； ⑥病理切片结果； ⑦身份证； ⑧银行卡。 （复印件）